מנגנון הכאב של Xin Jia Tang

כאב כרוני זו בעיה נפוצה מאד, ובוודאי בעיה שאנחנו נתקלים בה לעתים קרובות בקליניקה שלנו.

הנטייה הטבעית היא להתייחס למקום הכאב: לטפל במפרקים באמצעות הכבד, לטפל בגב תחתון וברכיים באמצעות הכליות, לטפל במרידיאן שלאורך המסלול שלו מופיע הכאב, וכד'.

הנסיון הקליני מוכיח שכאב הרבה יותר מורכב מזה. אדם עם פריצת דיסק חמורה יכול שלא לסבול מכאבים כלל, ולעומתו אדם שבבדיקות אין אינדיקציות לפריצת דיסק או לבלט יכול לסבול מכאבים שמקשים על התפקוד שלו.

המודל הפיזיולוגי של שאנג חאן לון בכלל, והפורמולה Xin Jia Tang בפרט, מספקים לנו תובנות נוספות על כאב שמעבר לפגיעה ברקמה כזו או אחרת. תובנות שמלמדות אותנו שלגוף יש דינמיקה שמנציחה את הכאב. באופן מפתיע, תובנות עתיקות אלו, מתיישבות היטב עם המחקרים המודרניים בתחום הכאב.

למה יש בעיה להבין כאב?

על פניו כאב זה דבר פשוט: הכאב נועד להתריע מפני נזק לרקמה, ולגרום לנו לפעול בצורה שתמנע נזק נוסף ותאפשר החלמה של הנזק שכבר נעשה. הבעיה היא, שבמקרים רבים, כאב לא תואם מציאות של נזק לרקמה.

כאב הוא תחושה שהמוח משדר. למוח אין מגע ישיר עם האזורים השונים בגוף, והוא צריך לנתח כמות עצומה של מידע, שמגיע אליו דרך מערכת העצבים, ולפעול בהתאם. המוח לא מגיב באופן אוטומטי, אלא מפעיל שיקול דעת, שמבוסס על זכרונות וחוויות קודמות אליהם האדם היה חשוף. התוצאה היא, שבאופן מעשי, כאב לא משקף מציאות עובדתית ואובייקטיבית, אלא פרשנות מורכבת וסובייקטיבית.

“Pain is an opinion on the organism’s state of health rather than a mere reflective response to injury”

(Phantoms in the brain, by VS Ramachandran and Sandra Blakeslee)

הניסוח הנהדר הזה, “PAIN IS AN OPINION”, הפך אצלי למנטרה, שאימצתי לעצמי כדי להזכיר את התהליך המורכב שהכאב מבטא.

(הרצאה מעניינת בנושא תמצאו בקישור הבא, מאד ממליצה!)

הבעיה היא, שהמנטרה הזו רק חושפת את הקושי והמורכבות בטיפול בכאב. איך משפיעים על תהליך הסקת המסקנות במוח? מן הסתם אין תשובה חד-משמעית. לעיתים קרובות זה מורכב ממכלול של גורמים משפיעים שונים, שכוללים גם עבודה פיזית על האזור הכואב, גם שינוי באורח חיים, גם עיבוד זכרונות ודפוסי התנהגות. כמובן שזה גם מאד שונה מאדם לאדם.

 

איך אפשר להעזר במודל הפיזילוגי של השאנג חאן לון?

במאמר "עקרונות מנחים להבנת כאב", הוסבר שבמודל הפיזיולוגי של שאנג חאן לון, כאבי גוף שקשורים לתפקוד המוטורי של הגוף, נחשבים לפגיעה במערכת Tai Yang. תפקודים של מערכת זו כוללים חימום והזנה של שרירים ומפרקים, ויסות תנועת Wei Qi בתוך הערוצים. כאשר תפקוד זה נפגע, יש סבירות גבוהה יותר לפגיעות אורתופדיות, ונטיה מוגברת לתקיעות בזרימת הצ'י והדם בערוצים, דבר שעלול להתבטא בכאב.

אנחנו יודעים מתאור המסגרת של מערכת Tai Yang, שמפורט בשורה 1 בטקסט, שפגיעה במערכת הזו קשורה לכאבים ונוקשות בעורף. אבל למעשה מדובר בהיקף רחב הרבה יותר של כאבים.

כאבי הגוף שעלולים להתפתח כתוצאה מפגיעה ישירה ב-Tai Yang כוללים למעשה כאבי ראש, כאבי גב לכל האורך, וכאבי מפרקים באופן כללי. את הפירוט הזה ניתן למצוא בשורה 35:

太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。

במחלת Tai Yang, כאשר יש כאב ראש, חום, כאבי גוף, כאבי גב תחתון, כאבי פרקים, רתיעה מרוח, העדר הזעה וקשיי נשימה, Ma Huang Tang שולטת.

 

קלינית, ניתן לשייך למערכת Tai Yang את כל הכאבים שקשורים לרקמות ולמערכות הפיזיולוגיות שעוסקות בתנועתיות בגוף: תנועתיות שרירים (גם שרירי שלד וגם שרירים של האברים הפנימיים), תנועתיות מפרקים, הולכה ותגובה של מערכת העצבים.

במערכת Tai Yang ישנם כמה מצבים פתולוגיים, אבל המעניין ביותר בהקשר לכאבים כרוניים, הוא סינדרום המכונה Ying Wei Bu He – חסר הרמוניה בין Ying ובין Wei. זהו מצב בו ה-Ying Qi – הצ'י המזין, וה-Wei Qi – הצ'י המגן, אינם משתפים פעולה בוויסות הקשר של הגוף עם החיצון. התוצאה היא, שה-Wei Qi מזניח תפקודים של חימום, הזנה והנעה בתוך הערוצים, ונמצא כל הזמן עירני, דרוך ומוכן למצב חירום ולמלחמה. הביטוי הסימפטומטי של סינדרום זה מגוון, וכולל בין היתר סימפטומים של כאבי גוף, בנוסף לסימפטומים שלעיתים קרובות נלווים לכאבים כרוניים, כגון, נטיה לנוקשות של שרירים ומפרקים, ותגובה מוגברת לגירויים תחושתיים. סינדרום זה מתואר בטקסט בשורות רבות, דרך אופן היישום של הפורמולה Gui Zhi Tang.

בשורה 387, יש אפילו ציון מפורש לקשר בין כאבים מתמשכים ובין שימוש בפורמולה Gui Zhi Tang לטיפול בכאבים באמצעות הירמון:

吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

במצב של הקאות ושלשולים שהפסיקו, ויש כאבי גוף שלא מרפים, צריך לשקול להרמן ולשחרר את החיצון, הפורמולה Gui Zhi Tang מתאימה להירמון עדין.

 

ישנן בטקסט כמה מודיפיקציות של הפורמולה Gui Zhi Tang, שגם הן מתייחסות לטיפול בכאב. ביניהן, הפורמולה Xin Jia Tang היא לדעתי בעלת מאפיינים חשובים להבנת הטיפול בכאב כרוני.

הפורמולה Xin Jia Tang מטפלת בכאבים על רקע חולשה של דם שמובילה להזנה לקוייה של שרירים ומפרקים. קלינית, כאבים מסוג זה יכולים לקבל מגוון רחב של ביטויים, שכוללים:

• נוקשות כרונית של שרירים, בעיקר באזור העורף והצוואר.
• נטייה להתכווצויות פתאומיות של שרירים (ספאזם) עם כאב חזק וחד, בעיקר בשוק, בכף הרגל, בבטן (שרירי המעיים) ואף כאבי מחזור כתוצאה מהתכווצות שריר הרחם.
• נטייה מוגברת לפגיעות אורתופדיות בשרירים ובמפרקים, כולל גב תחתון.
• פיברומיאלגיה עם תחושה כללית של חולשה ועייפות.

כמו בכל הפורמולות של הטקסט, גם בפורמולה הזו, טמון שיעור חשוב באבחנה מבדלת ובקביעת אסטרטגיה טיפול. הפורמולה מוזכרת בטקסט רק פעם אחת, אבל אי אפשר להבין אותה, מבלי לחבר כמה שורות שפזורות ברחבי הטקסט.

הפורמולה עצמה מוזכרת בשורה 62:

发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

אחרי ייזוע, יש כאבי גוף, הדופק עמוק ואיטי, הפורמולה
gui zhi jia shao yao sheng jiang ge yi liang ren shen san liang xin jia tang שולטת.

 

מה הפורמולה Xin Jia Tang מלמדת אותנו על כאבים?

שיעור 1: הסבר השם של הפורמולה

Xin Jia Tang, זהו קיצור השם מלא של הפורמולה. למעשה, זוהי הפורמולה עם השם הארוך ביותר בשאנג חאן לון:

Gui zhi jia shao yao sheng jiang ge yi liang ren shen san liang xin jia tang.

פורמולות רבות בטקסט מתאפיינות בכך שהשם שלהן הוא בעצם פירוט של המרכיבים. במקרה הזה: "הפורמולה Gui Zhi Tang, בתוספת מינון של Shao Yao ושל Sheng Jiang ב-1 liang כל אחד, ובתוספת של הצמח Ren Shen במינון של 3 liang".

Liang – 两: זוהי מידה ששימשה בזמן שושלת חאן.

1 liang = 15 gr.

יוצא הדופן בשמה של הפורמולה, הם 3 הסימנים האחרונים, שמהווים גם את השם הפופולרי שלה:

新加汤 – Xin Jia Tang: בתרגום חופשי – הפורמולה בעלת התוספת החדשה.

כינוי זה הוא בעל חשיבות רבה בעיני הפרשנים. הפורמולות שמוזכרות בשאנג חאן לון נלקחו ממקורות עליהם התבסס Zhang Zhong Jing, ובעיקר מתוך הטקסט העתיק של הפורמולות: "Tang Ye Jing".

העובדה ש־Zhang Zhong Jing בחר גם להוסיף לשם הפורמולה את המילים "הפורמולה בעלת התוספת החדשה", מצביעה לפרשנים רבים על כך שזוהי כנראה אחת הפורמולות הבודדות, אם לא היחידה, לה Zhang Zhong Jing עשה את המודיפיקציה בעצמו.

ניתן אם כך להסיק, ש־Zhang Zhong Jing נתקל לעיתים קרובות בתופעה מסויימת של כאב, חשב שזהו סוג כאב בעל חשיבות קלינית מספיק גדולה כדי לתת לו מענה טיפולי מדוייק יותר ממה שהיה להציע במאגר הפורמולות הקיימות.

מהם, אם כן, מאפייני הכאב בהם מטפלת הפורמולה xin jia tang?

 

שיעור 2: המערכת אליה הפורמולה משוייכת

שורה זו נמצאת בחלק שמוקדש לפתולוגיות Tai Yang, והפורמולה המוצעת לטיפול במצב היא מודיפיקציה של Gui Zhi Tang – פורמולה קלאסית של מערכת Tai Yang. עם זאת, שורות רבות בטקסט מתחילות בציון מפורש של המערכת הפגועה, ובמקרה הזה אין איזכור כזה.

כאמור לעיל, עצם העובדה שיש כאבי גוף, אמנם מצביעה על צורך לטפל במערכת Tai Yang, אבל אין זה בהכרח אומר שהבעיה נובעת ממערכת זו. כל שאר המערכות יכולות להשפיע על תפקודה. לפיכך, גם כאן, יש צורך לאבחן את האופי והדינמיקה של הכאב כדי לזהות את המערכת המעורבת.

במקרה הנוכחי, בנוסף לכאבי גוף קיבלנו עוד 2 סימפטומים שדרכם ניתן להבין את הדינמיקה של הכאב לצורך אבחון:

• הכאב התחיל אחרי ייזוע.
• הדופק עמוק ואיטי.

לייזוע נתייחס בהמשך, כרגע נתרכז בסימפטום של הדופק:

שילוב של כאבי גוף עם דופק עמוק ואיטי, מוסבר בטקסט בשורה 50:

脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知然？以荣气不足，血少故也。

כאשר הדופק צף ומתוח, ויש גם כאבי גוף, הטיפול המתאים הוא ייזוע. במידה והדופק בעמדת Chi הוא איטי, אז אסור לייזע. איך יודעים? כיוון ש-Ying Qi בחסר ודם בחסר.

 

בתחילת השורה מתואר מצב קלאסי של כאבים על רקע פגיעה ב־Tai Yang, שמיוצג באמצעות דופק צף ומתוח. סימפטום זה, מייצג למעשה דינמיקה של תגובה מיידית לפתוגן חיצוני. בהתאם לזאת, אסטרטגיית הטיפול המתבקשת היא ייזוע, שתאפשר את שחרור הגורם המזיק.

בהמשך של שורה 50 יש תאור של מצב קליני נוסף של כאב, מצב בו הדופק אינו צף ומתוח, אלא איטי: "במידה והדופק בעמדת ה-chi איטי, אסור לייזע". עמדת chi מייצגת מצב פנימי בגוף, ודופק איטי מייצג מצב של חסר. שורה 50 גם מפרטת גם את מהות החסר: "Ying Qi בחסר ודם בחסר."

למעשה, שורה 50 מדגישה לנו, שלמרות שכאב כסימפטום מצביע על בעיה ביכולת התפקוד של מערכת Tai Yang, הוא לא סימפטום אבחנתי לשורש הבעיה.

הדופק המתואר בהקשר לפורמולה Xin Jia Tang בשורה 62, הוא דופק עמוק ואיטי. כלומר, גם כאן מדובר בכאבי גוף על רקע חסר של Ying ושל דם.

המערכת שעוסקת בחידוש ובבניה של חומרי הגוף, זו מערכת Tai Yin. מערכת Tai Yin היא גם המערכת שמספקת את חומרי הגוף שזורמים ופועלים בתוך מערכת Tai Yang. מובן שאם תהליך הייצור הפנימי נפגע, היכולת התפקודית החיצונית תפגע כתוצאה מכך. לפיכך, פרשנים רבים רואים פורמולה זו כפורמולה שמטפלת גם במערכת Tai Yin וגם במערכת Tai Yang. למסקנה זו ניתן להגיע גם דרך ניתוח הפורמולה, ובעיקר דרך התוספת של Ren Shen לפורמולה המקורית, צמח שמצביע באופן ברור על כיוון של חיזוק מערכת Tai Yin.

ברגע שהבנו את ההשתייכות המערכתית, ניתן להיעזר בדינמיקה שמאפיינת את שתי המערכות האלו כדי להגיע לאבחנה מבדלת של הכאב של המטופל שלנו.

דינמיקה של כאב שמקורו במערכת Tai Yin תתבטא בפגיעה ביכולת ההתמודדות עם אתגרי השיקום וההחלמה מהמצב הראשוני של הכאב, ובדפוס התנהגות של המנעות, לפיו המטופל יפסיק באופן שיטתי לעשות פעילויות, מתוך חשש שזה יחמיר את הכאב. מערכת Tai Yin גם תומכת בכוח השרירים, כאשר החלשות שרירים גם היא מקשה על היכולת התפקודית של הגוף ומנציחה את נוכחות הכאב.

נוסף על כך ניתן יהיה להבחין גם בדינמיקה של מערכת Tai Yang: דריכות פיזית ורגשית, רגישות יתר חושית ורגשית, ייתכן והכאב ילווה בתוקפנות יתר כביטוי למנגנון של מגננה מוגזמת של הגוף.

שתי המערכות מאופיינות גם ברגישות לקור. רגישות זו יכולה להתבטא בהחמרה של הכאב בחשיפה קור, ובשימוש בחום כדי להקל על תחושת הכאב. תתכן גם רגישות כללית לקור, אבל זה לא הכרחי. במידה ויש סימנים רבים שמעידים גם על חום פנימי, יש צורך לעשות מודיפיקציה או לשקול פורמולה אחרת. בכל מקרה, פורמולה זו בוודאי לא מתאימה למצב של כאבים על רקע דלקת אקוטית עם סימנים של נפיחות, אודם ואזור חם למגע.

 

שעור 3: האסטרטגיה הטיפולית וניתוח הפורמולה

Tai Yang זו מערכת של חיצון ושל עודף. אסטרטגית הטיפול היא ייזוע.

עם זאת, במידה ויש מצב של חסר בפנים, אסור להשתמש באסטרטגית הייזוע של Tai Yang. הדבר נאמר במפורש בשורה 50:

במידה והדופק בעמדת chi הוא איטי, אז אסור לייזע. איך יודעים? כיוון ש־ying qi בחסר ודם בחסר.

 

נוסף על כך, בשורה 62 יש הדגשה נוספת על כך שאסור לייזע, מכיוון שמוזכר שהמצב למעשה התפתח לאחר ייזוע. לא ידוע אם הייזוע היה מוצדק מלכתחילה, או היה טיפול מוטעה, אך בכל מקרה הייזוע גורם ליציאה של צ'י ונוזלי גוף ועלול לגרום למצב של חסר, במידה ונעשה בצורה לא מבוקרת.

על האסטרטגיה הטיפולית המתאימה אנחנו לומדים דרך ניתוח הפורמולה.

 

מרכיבים

Gui Zhi 45g

Shao Yao 60g

Sheng Jiang 60g

Da Zao 45g

Zhi Gan Cao 30g

Ren Shen 45g

הפורמולה Xin Jia Tang היא כאמור מודיפיקציה של הפורמולה Gui Zhi Tang. פורמולה זו אמנם מוכרת כפורמולה מייזעת למצב של פתוגן ב־Tai Yang, אבל יכולת הייזוע שלה מותנית באופן הלקיחה שלה. בשורה 12 מפורט אופן הלקיחה שימריץ את יכולת הייזוע של הפורמולה: אחרי לקיחת הפורמולה צריך לאכול דייסת אורז חמה ולהתכסות בשמיכה.

במקרה הזה אין את הוראות הלקיחה האלו. בנוסף לכך, גם המודיפיקציה מאזנת את אפקט הייזוע שעלול להיות לפורמולה: מינון מוגבר של Shao Yao ביחס ל־Gui Zhi.

Gui Zhi חריף חמים ומייזע, ביחס ל־Shao Yao שהוא קריר חמוץ וסופח. שינוי היחסים מאפשר לפורמולה להתרכז בוויסות תנועת ה־Wei Qi ובהירמון בין Ying-Wei יותר פנימה, בתוך הערוצים.

נוסף לכך שילוב הצמחים Shao Yao+Zhi Gan Cao, המהווים פורמולה בפני עצמה, שמשמשת לריכוך נוקשות ושחרור התכווצות של שרירים.

תמיכה ביכולת התפקוד והייצור של מערכת Tai Yin נעשית באמצעות:

• הגדלת מינון של Sheng Jiang לתמיכה בפעילות של צ'י הקיבה.
• הגדלת המינון של Shao Yao לתמיכה בדם וב־Ying.
• הוספת הצמח Ren Shen שמצטרף לצמחים Da Zao ו־Zhi Gan Cao בחיזוק צ'י הטחול.

 

שימוש בפורמולה זו יכול לעזור לגוף לתקן את הדינמיקה הפנימית שגרמה להתמשכות התשדורות של כאב. כפי שנאמר בתחילת המאמר, כאב כרוני דורש טיפול רב־תחומי, ולכן, טיפול אפקטיבי בכאבים כרוניים לא יושג רק באמצעות לקיחת פורמולה. עם זאת, הבנת הדינמיקה של המערכות, תאפשר לנו לתרגם עקרונות של ויסות מערכת Tai Yang ביחד עם חיזוק מערכת Tai Yin להנחיות גם בתחומים של תזונה, פעילות פיזית ואורח חיים.

 

לחצו כאן למידע נוסף על הסדנה – עקרונות מנחים להבנת כאב >>

 

לחזור למעלה