ה־Shanghan Lun כמפתח להבנת התפתחות הרפואה הסינית – חלק ב'

את סדרת המאמרים הזו פתחנו בשאלה:

האם הרפואה הסינית בעלת מאפיינים של אמונה דתית או של חשיבה מדעית?

הניסיון לתת מענה לשאלה הזו נעשה דרך התבוננות בהיסטוריה של ה־Shanghan Lun כטקסט מרכזי בהתפתחות הרפואה הסינית.

במאמר הראשון ‘רפואה סינית – דת או מדע?’ התרכזנו במורשת שהמחבר Zhang Zhongjing ניסה להנחיל בכתיבת הטקסט במאה השניה לספירה.

במאמר השני ‘ה־Shanghan Lun כמפתח להבנת התפתחות הרפואה הסינית – חלק א'’ עקבנו אחרי התגובה לטקסט בדורות שבין המאה השניה ועד למאה ה־11 לספירה. ראינו שבמאה ה־11 חל מפנה משמעותי בגישה אל הרפואה בסין, שהחלה להתפתח כמקצוע שמבוסס על יסודות ההשכלה. ה־Shanghan  Lun עמד במרכז המפנה הזה.

במאמר הנוכחי נתבונן בהשפעה של הטקסט על התפתחות הרפואה הסינית מהמאה ה־11 ועד לתקופה המודרנית, ונתמקד באופן שבו הפך ה־Shanghan Lun מקור לדיונים שעוסקים בתאוריה ובפרקטיקה של הרפואה הסינית.

אחד מעמודי התווך של קידמה היא האפשרות לקיים דיון. דיון לשם שיתוף והעברת רעיונות וממצאים, דיון לשם ויכוח וערעור אמונות עיוורות ותפיסות מקובעות, דיון לשם סיעור מוחות ומציאת רעיונות ופתרונות חדשים.

בעקבות הדפסת ה־Shanghan Lun, לראשונה בהיסטוריה של הרפואה הסינית התפתח דיון אמיתי בין מטפלים, דיון שהתקיים בין אזורים גאוגרפיים שונים ודיון שנפרש על פני מאות של שנים. חלק גדול מהדיון התקיים דרך הספרות – נכתבו ספרים שמפרשים את ה־Shanghan Lun, ספרים שמפתחים אותו, ספרים שמתווכחים איתו ואפילו ספרים ששוללים אותו. למעשה זהו הטקסט שנכתב עליו יותר מאשר כל טקסט אחר במסגרת הרפואה הסינית¹.

מאותה תקופה ועד ימינו, כבר 1000 שנים שה־Shanghan Lun ממשיך לשמש מקור בלתי נדלה לדיון פעיל, יצירתי ופורה. ההדפסה בגרסה הרשמית היתה בסיס הכרחי לקיום הדיונים, כיוון שלראשונה בהיסטוריה הטקסט הוא היה נגיש בתפוצה רחבה וכולם השתמשו באותה גרסה, תנאי חיוני לקיום שיח מפרה. אבל כל זה לא היה קורה אם התוכן של ה־Shanghan Lun לא היה מהווה מקור כה עשיר לרעיונות ומעורר כל כך את המחשבה ואת היצירתיות.

את היקף ועוצמת הדיון שהוא הצליח לעורר נדגים באמצעות סוגים שונים של דיונים שהתפתחו.

פרשנות

ה־Shanghan Lun אינו טקסט פשוט להבנה. הוא מכיל עקרונות של אבחון וטיפול שיטתיים, אבל אינו מספק הסבר של התורה שעומדת בבסיס המודל, את עקרונות השיטה צריך להסיק מתוך הדוגמאות הקליניות שהטקסט מתאר. יש צורך לשלב תובנות מכמה שורות ביחד כדי לקבל תמונה מלאה, ולעיתים קרובות שורות אלו פזורות ברחבי הטקסט. כשאני ביקשתי להתחיל ללמוד את ה־Shang Han Lun, המורה שלי אמר שאין טעם לנסות וללמוד אותו עד שקוראים אותו מההתחלה עד הסוף לפחות 7 פעמים. נאמר לי שלא אבין הרבה בשלושת הפעמים הראשונות, אבל החל מהפעם הרביעית החלקים השונים יתחילו להתחבר ותתגלה בפניי התבנית התאורטית שמרכיבה את תפיסת הגוף שבבסיס מודל שש המערכות.

בהתחשב במורכבות הזו, כדי שהטקסט יוכל להפוך לכלי להנחיה קלינית שיהיה מובן ונגיש, היה צורך ממשי בפרשנות.

הפרשנות המלאה הראשונה שנכתבה על ה־Shanghan Lun ואחת הפרשנויות המפורסמות ביותר עד היום היא פרשנותו של Cheng Wuji (成無己, ca. 1063-1156) שנקראת:

Annotated Treatise on Cold Damage – Zhujie Shanghan Lun- 註解傷寒論.

פרשנות זו נכתבה בשנת 1144 והיא מפרשת את ה־Shanghan Lun שורה אחר שורה, בנסיון להסביר את העקרונות התאורטיים שעומדים בבסיס המודל הטיפולי של שש המערכות, תוך הישענות רבה על משפטים מתוך ה־Nei Jing. הפניה ל־Nei Jing כדי לפרש את ה־Shanghan Lun אינה מקרית; בהקדמה לספרו Zhang Zhongjing מציין את המקורות התאורטיים מהם שאב כדי לגבש את תורתו, ביניהם מוזכרים ה־Nei Jing, ה־Nan Jing ועוד 3 מקורות נוספים שלא שרדו והתוכן שלהם אינו ידוע.

דיון ביסודות התאורטיים והיישום המעשי של ה־Shanghan Lun לא הסתיים עם פרסום הפרשנות של Chenga Wu ji. ב־1593 פירסם Fang Youzhi את ספרו:

A Critical Essay on the Clauses of the Treatise of Cold Damage -Shanghan Lun Tiaobian – 伤寒论条辨

פרשנותו של Fang Youzhi היתה תחילתה של מגמה שהלכה והתפתחה גם בסין וגם ביפן. על פי פרשנות זו, על מנת להבין את ה־Shanghan Lun ניתן להעזר ב־Nei Jing אבל מתוך בחינה ביקורתית וספקנית. פרשנות זו הדגישה את חשיבות ההוכחה המעשית בהבנת היסודות התאורטיים של ה־Shang Han Lun. פרשנים אלו טענו שתורתו של Zhang Zhongjing שאבה השראה ומונחים מקצועיים מהקאנון הקלאסי, אבל התבססה בעיקר על תצפיות קליניות וניסיון מעשי (ר' מאמר ראשון בסדרה). לדעתם צריך להמשיך את דרכו של Zhang Zhongjing שהתייחס למודלים התאורטיים כבסיס לניסיונות הקליניים שלו, כאשר נתן לעצמו את החופש והגמישות לפתח את התאוריה בהתאם למידע שקיבל מתוך הקליניקה המעשית. במילותיו של Ke Qian, פרשן בולט מהמאה ה־17 וממשיך דרכו של Fang:

“Although [Zhang] Zhongjing employed the terminology of the Inner Canon, he extended the meaning of the six divisions concept.”²

נקודות מרכזיות בפרשנויות אלו היו הפרדת הקשר בין המרידיאנים המתוארים ב־Nei Jing ובין המערכות המתוארות ב־Shanghan Lun, והבנת המערכות של ה־Shanghan Lun במונחים של אזורי השפעה עם מאפיינים של דינמיקה ייחודית לכל מערכת.

"[Zhang] Zhongjing’s formulas were composed because of the symptoms [they treat], not because of the conduits [they enter]. Whenever one sees a specific manifestation pattern, one employs the [corresponding] formula. This is [Zhang] Zhongjing’s simple yet flexible method (huofa 活法)."³

פרשנות זו של המערכות איפשרה בין היתר לקבל גם תובנות וגילויים של הרפואה המודרנית ולנתח אותם מתוך בחינה של דינמיקה ואזורי השפעה. זהו למעשה היישום של huo fa אותו הגדיר Ke Qin – יישום גמיש שמכיל בתוכו תובנות של העבר עם יכולת לקבל לתוכו דיוקים ועדכונים מההווה ומהעתיד.

עצם המורכבות של הטקסט והצורך בפרשנות מנעה מה־Shanghan Lun מלהפוך לטקסט מקובע בהבנתו וביישומו הקליני. הדיון בפרשנויות שונות הוא חלק מהרוח החיה של ה־Shanghan Lun. זהו דיון שנסוב סביב הקשר בין תאוריה וקליניקה מעשית, הוא מקבל משוב מהקליניקה ומשפיע על הקליניקה. הדיון בפרשנות ה־Shanghan Lun נחשב דיון לגיטימי והכרחי, עדות לכך היא מגוון הפרשנויות השונות שניתן למצוא גם כיום בספרי לימוד מודרניים של הטקסט. הבחירה בפרשנות המתאימה נתונה לשיקול דעתו של הרופא בהתאם לחוויה הקלינית המעשית. דוגמאות לפרשנויות משפיעות של רופאים בני זמננו ניתן למצוא אצל ⁴Huang Huang ו־Liu Lihong⁵.

ניתוח מקרים

הדיון שהתפתח סביב ה־Shanghan Lun וחשיבות ההוכחה הקלינית לעקרונות התאורטיים הולידו ספרות שלמה שמתבססת על ניתוח מקרים קליניים. כיום זו ספרות מקובלת ויש לא מעט ספרים מודרניים של ניתוחי מקרים על פי עקרונות ה־Shanghan Lun. את הספר הראשון שמוקדש כולו לניתוחי מקרים כתב Xu Shuwei במאה ה־12:

Ninety Discourses on Cold Damage – Shanghan Jiu Shi Lun – 傷寒九十論

שמו של הספר משקף את תוכנו – זהו ספר שמכיל 90 תיאורי מקרים מתוך הקליניקה של Xu Shuwei, שמחדדים את עקרונות האבחון והטיפול על פי מודל שש המערכות. כל מקרה מיועד להמחיש סוגייה ספציפית במודל שש המערכות. תיאורי המקרה כוללים תיאור התמונה הקלינית, פירוט האבחון והטיפול, שהיה ברוב המקרים פורמולה מתוך Shanghan Lun, והתגובה לטיפול. כל סיפור מקרה מסתיים בדיון לניתוח ההסבר התאורטי של התפתחות המחלה והטיעונים לבחירת הטיפול. ההסברים מלווים לעיתים קרובות בציטוטים מתוך ה־Shanghan Lun למתן הסבר ותוקף להחלטות שהתקבלו⁶. Xu Shu Wei לא השאיר מקום לספק בחשיבות הגדולה שייחס ל־Shang Han Lun באמירות כמו זו בתאור מקרה מספר 15:

“不熟讀仲景方法,何能治?”

"כיצד מי שאינו בקיא בשיטות של Zhongjing יכול לטפל?"

הוא חוזר ומדגיש כמעט בכל אחד מהמקרים את חשיבות עקרונות האבחנה המבדלת שב־Shanghan Lun כמפתח להצלחת הטיפול.

מתוך תאור מקרה מספר 23:

"予見世醫論傷寒, 但稱陰證陽證。蓋仲景有三陰三陽, 就一證中, 又有 偏勝多寡, 須是分明辯質, 在何經絡, 方與證候相應, 用藥有準。"

"I [often] observe time-serving doctors discuss Cold Damage [disorders]. They speak only of yin and yang manifestation types. It would seem that the Treatise uses three yin and three yang [manifestation types], and within each type there are also many variations. These must be clearly differentiated."

(תרגום: אסף גולדשמידט⁶)

כאמור, ברוב סיפורי המקרה משתמש Xu Shu Wei בפורמולות מתוך ה־Shanghan Lun, אך ישנם שלושה מקרים בהם הוא בוחר להשתמש בפורמולה משלו. במקרים אלו הוא מדגים כיצד הכלים שנלמדים ב־Shanghan Lun לא מוגבלים להנחיית כללים לאבחון ולבחירת פרוטוקול טיפולי. שילוב התובנות מתוך ה־Shanghan Lun עם הניסיון המעשי מאפשרים חשיבה עצמאית והתמודדות עם מחלות ש־Zhang Zhongjing  לא פירט בספרו.

ספרות מהסוג הזה ממשיכה לצאת גם כיום, עם ספרים מודרניים שממחישים כיצד שילוב של בקיאות בטקסט הקלאסי עם תובנות הרפואה המודרנית ועם נסיון קליני ממשיכים לתרום לדיוק והגברת יעילות הטיפול במגוון רחב של מחלות.

דיון על הנכונות וההיקף של הספר

שושלת Song מיסדה את הרפואה בסין על ידי ביסוס קאנון של ספרי רפואה קלאסיים, שידיעתם הפכה לתנאי הכרחי לכל רופא שמבקש הכרה מעמדית⁷, מה שיצר בסיס ידע שהיה משותף לכל המטפלים בסין בכל האזורים הגיאוגרפיים של הממלכה. הפער הבלתי נמנע בין הכבוד לכתבים העתיקים שהרכיבו את בסיס הידע ובין המציאות הקלינית עודדה תנופה של דיון ביקורתי וחדשני. התהפוכות המדיניות והשינויים החברתיים, ביניהם התפתחות תנועת הנאו־קונפוציוניזם, אפשרה תקופה של פיתוח, חידוש ויצירתיות. ארבעת המאסטרים של שושלת Jin-Yuan (1115-1386) הם תולדה של המהפכה הפילוסופית של התקופה.

ארבעת המאסטרים של שושלת Jin-Yuan הם האבות המייסדים של 4 זרמים שונים בהבנת העקרונות שבבסיס הרפואה הסינית. הם מייצגים את השינוי התפיסתי שמותר וצריך שיהיו דעות שונות, לעיתים סותרות, תפיסה שמעודדת יצירתיות וחידושים שנבנים על גבי העקרונות הקלאסיים. היתה הבנה שכל אלו הכרחיים כדי למצוא את הדרך להתגבר על האתגרים הקליניים. בתקופה הזו הדיונים סביב ה־Shanghan Lun התפתחו בשני כיוונים מהותיים:

1. הרחבת השימוש במודל שש המערכות למחלות פנימיות ומורכבות.
2. פיתוח מודל נוסף למודל שש המערכות להבנת מחלות זיהומיות ומגיפות.

1. הרחבת השימוש במודל שש המערכות למחלות פנימיות ומורכבות

המודל האבחוני והטיפולי של ה־Shanghan Lun עוסק במחלה כדינמיקה שבין מערכות וחומרי הגוף (zheng qi) ובין גורמים מזיקים (xie qi). בתקופה הראשונה לאחר הדפסתו והפצתו במאה ה־11, הספר הובן בעיקר בהקשר לגורמים מזיקים שמקורם חיצוני, כלומר ככלי לטיפול בזיהומים ובמגיפות. עם הזמן הלכה והתגבשה התפיסה שניתן להשתמש במודל גם להבנת מחלות שמקורם בגורמים מזיקים פנימיים, דבר שהפך את הספר לכלי לניתוח והבנה של מכלול מחלות מורכבות.

הבנת מודל 6 המערכות של ה־Shanghan Lun כמודל שמתאים גם למחלות חיצוניות וגם למחלות פנימיות, משתמעת מתוך הטקסט עצמו. לפי דעתי זו גם היתה כוונתו המקורית של Zhang Zhongjing. דוגמא לכך היא התאור הקליני של מחלה של חום עודף במערכת Yang Ming, שכוללת לעיתים קרובות ביטויים של מצבים נפשיים, החל מאי שקט (xin fan – 心烦) ועד מצוקה נפשית (ao nong – 懊憹). תחילה סימפטומים אלו נקשרו להשפעה של הזיהום במערכת והחום (fever) הגבוה שעלול להתפתח ולגרום לתופעות כמו חוסר שקט, הזיות, ועד לפגיעה במצב ההכרה במצבים הקיצוניים. עם הזמן החלו להתייחס לסימנים הנפשיים כביטוי של חום פנימי שאינו ממקור זיהומי. אחת הדוגמאות המוקדמות לשימוש בפורמולת Yang ming למצב שאינו זיהומי מתוארת בסיפור מקרה של Zhang Zihe, אחד מהמאסטרים של שושלת Jin-Yuan. מדובר באישה אחרי לידה, שסבלה ממצב נפשי אותו כינה "רוח בלב". אין בתאור המקרה אינדיקציה לזיהום כלשהו ובכל זאת טיפל בה באמצעות הפורמולה Tiao wei cheng qi tang⁸. ישנן דוגמאות נוספות בתאורי המקרים של Zhang Zi He לשימוש בפורמולות Shanghan Lun למחלות פנימיות.⁹

מאסטר נוסף מתקופת שושלת Jin-Yuan שנקרא Li Dongyuan (1180-1252) נשען רבות על התובנות של Shanghan Lun לטיפול במחלות פנימיות. Li Dongyuan שרד בעצמו את הפלישה המונגולית ואף השאיר עדות כתובה לזוועות המגיפה הקשה שבאה בעקבות הכיבוש.¹⁰ בהתמודדות שלו עם מגיפות הוא הדגיש דווקא את המרכיב הפנימי שמאפשר לגוף חוסן גם מול פתוגן חיצוני אגרסיבי. לדעתו הסיבות למגיפות הקשות לא היו נעוצות בזהות הפתוגן, אלא בחולשת הגוף הקשה שהיתה תוצאה של תת התזונה ותנאי המחייה הבלתי סבירים שהיו מנת חלקם של אלו ששרדו את הכיבוש. בספרו המפורסם Pi Wei Lun הוא חוזר ומדגיש שגם כאשר הגורם למחלה הוא פתוגן חיצוני, הבעיה האמיתית היא בגורם פנימי:

“Thieving evils (from outside) alone can do no harm to people. Thus it is evident that disease starts from the spleen and stomach.”¹¹

Li Dongyuan היה ידוע כמומחה ב־Shang Han Lun. את תורתו, שהדגישה את חשיבות הטיפול במחלות פנימיות, ביסס רבות על עקרונות ופורמולות מתוך ה־Shanghan Lun¹². לעיתים אף הזכיר את Zhang Zhong Jing ישירות בכתביו כביסוס לעקרונות הטיפול שלו:

"或曰：甘溫何能生血，又非血藥也。曰：仲景之法，血虛以人參補之，陽旺則能生 陰血也。"

“It may be questioned why the sweet and warm can engender the blood since they are not blood medicinals. The answer is as follows: Supplementation of blood vacuity with Ren Shen is (Zhang) Zhongjing’s method, when yang is made effulgent, yin blood is engendered.”¹³

Wang Haogu שהיה תלמידו של Li Dong Yuan סיכם את התפיסה הזו בצורה פשוטה וישירה:

“Use cold damage prescriptions to treat miscellaneous diseases”^14,15 (以傷寒之劑，改之雜病)

הפרשנויות של Fang Youzhi וממשיכי דרכו מסוף המאה ה־16 ואילך, ביססו וחיזקו את חשיבות מודל שש המערכות בטיפול במחלות מורכבות. פרשנויות אלו, שראו במערכות אזורי השפעה, הדגישו את הדינמיקה שמאפיינת כל מערכת כגורם משפיע בביטוי ובפרוגנוזה של המחלה. מקור המחלה (חיצוני או פנימי) לא היה חשוב בתפיסה הזו. היכולת לטפל בצורה יעילה במחלה היה תלוי אך ורק בזיהוי מדויק של הדינמיקה שנפגעה.¹⁶

2. הרחבת ההבנה של מחלות זיהומיות ומגיפות ופיתוח מודל מחלות חום

בהקדמה ל־Shanghan Lun הודה Zhang Zhongjing בעצמו שמי שיעקוב אחרי השיטה שלו יוכל למצוא פתרון לכמעט כל המחלות. דבר זה מקבל ביטוי גם בטקסט עצמו כאשר ישנם מקרים בהם הוצגה פתולוגיה ללא הנחייה טיפולית; מקרים אלו נתנו פתח לדיונים רבים על החוסרים בטקסט. הדוגמא הבולטת ואולי החשובה ביותר לכך היא פתולוגיה של מחלות חום. בשורה 6 בטקסט ישנו תיאור מפורט של ניסיונות נואשים וחסרי תועלת של רופא להתמודד מול מחלה המכונה מחלת חום:

line 6:

"太阳病， 发热而渴， 不恶寒者， 为温病。 若发汗已， 身灼热者， 名风温。 风温为病， 脉阴阳俱浮， 自汗出， 身重， 多眠睡，鼻息必鼾， 语言难出。 若被下者， 小便不利， 直观失溲。 若被火者， 微发黄色， 剧则如惊痫， 时痸疭若火熏之：一逆尚引曰， 再逆促命期。"

"When in greater yang disease (there is) heat effusion and thirst, without aversion to cold, (this) is warm disease. If after sweating has been promoted, there is generalized scorching heat, this is called wind warmth. (when) wind warmth causes disease, the yin and yang pulses are both floating, (there is) spontaneous sweating, generalized heaviness, an tendency to sleep, the breath (from the) nose will (make a) snoring (sound), and speech is difficult. If precipitation has been use, (there is) inhibited urination, forward staring eyes and fecal incontinence, if fire has been use, (there is) slight yellowing , and in acute cases (there is) fright epilepsy, periodic tugging and slackening, and (the skin) appears as if fumed by fire, one (instance of) adverse (treatment) will lead to the term of life."¹⁷

בכל הפסקה הארוכה, המורכבת והמייאשת הזו אין קצה חוט שיוליך לכיוון הטיפול הנכון במחלה שמכונה "מחלת חום". בשורה זו Zhang Zhongjing למעשה נתן את יריית הפתיחה לאחת הסוגיות שעתידות להעסיק דורות רבים של רופאים – פתולוגיות חום ואש.

הביטוי "מחלת חום" – “wen bing” הוא ביטוי שלקוח מתוך ה־Nei Jing, אבל מהי בדיוק אותה “מחלת חום” שמתאר Zhang Zhongjing? לא ברור מתוך הטקסט עצמו. אני באופן אישי מחברת את התסכול שמובע בשורה הזו לתסכול ש־Zhang Zhongjing מביע בהקדמה שכתב ל־Shanghan Lun, כאשר תיאר את חוסר האונים מול המגיפה שהרגה כשני שליש ממשפחתו המורחבת. בכל מקרה, בין אם התכוון לכך ובין אם לא, הדיון שהתפתח סביב הסוגיה של מחלות חום הלך ונרקם עם הנסיון המתמשך להתמודד עם המגיפות השונות שפקדו את סין.

עול המגיפות, שהיה המוטיבציה של Zhang Zhongjing לכתיבת ספרו במאה השניה לספירה, המשיך להאפיל על השלטונות ועל האוכלוסייה בסין לאורך ההיסטוריה. לא מפתיע שהחיפוש אחר פתרונות יעילים העסיק רבות את הרופאים והיווה מניע מרכזי להמשך פיתוח הרפואה הסינית. עצם הדפסתו של ה־Shanghan Lun בגרסה הרשמית של שושלת Song במאה ה־11 היתה תוצאה של מאמץ לשפר את רמת הרפואה כדי להשתלט על מגיפה קשה שפקדה את סין באותה התקופה.¹⁸ כבר עם הדפסתו החל להתפתח הדיון סביב התועלת המעשית בשטח של מודל שש המערכות בטיפול במגיפות. הדיון התקיים בין רופאים מאזורים גאוגרפים שונים ונפרש על פני מאות שנים, כאשר כולם השתמשו ב־Shanghan Lun כנקודת מוצא. היחס אליו כטקסט המלא הראשון שניסה להתמודד עם בעיית המגיפות, נע בין ניסיון להרחיב את מודל שש המערכות ולפתח את נושא מחלות חום כאחד הסעיפים בתוך המודל, ובין דחייה מוחלטת של מודל שש המערכות בהקשר למחלות זיהומיות ומגיפות.

הביקורת כלפי ה־Shanghan Lun החלה לקבל גוון ברור בתורות של 4 המאסטרים של שושלת Jin-Yuan, שעסקו כולם בהתמודדות כזו או אחרת עם פתוגנים של חום ואש.

בשלב הזה בדיון במחלות חום לא היה ביטוי לשלילת המודל של Zhang Zhongjing. למעשה כל ארבעת המאסטרים ידעו היטב את תורתו של Zhang Zhongjing והביעו בצורה ישירה הערכה רבה לאיש ולתורה שלו, ציטטו ממנו רבות ויישמו את העקרונות ואת הפורמולות שלו בתורות שהם פיתחו.¹⁹ ה־Shanghan Lun עצמו נתן מקום למחלות חום במסגרת מודל שש המערכות. למרות השם של הספר שמתורגם כ"תורת הפגיעה מקור", הספר אינו עוסק רק בפגיעה מקור; ניתן למצוא בתוכו התייחסות לכלל הגורמים הפתוגניים, כולל לחות, חום ואש. למעשה המובן הרחב המקובל למונח "קור" הוא כמונח שמייצג את כל הגורמים הפתוגניים האקלימיים, כפי שמוסבר ב־Nan Jing קושיה מספר 58:

“There are five types of cold damage: wind-strike, cold damage, damp warmth, heat disease and warm disease”²⁰

עם זאת, ההתייחסות בספר למזיקים מסוג חום ואש היתה מועטה ולא נתנה מענה מספק למציאות הקלינית. הביקורת העיקרית כלפי ה־Shanghan Lun נבעה מכך שבמערכת Tai Yang, המערכת שמספקת את ההגנה והתגובה הראשונית לפלישה של מזיק מן החיצון, הוצעו פתרונות טיפוליים רק למצב של פתוגן בעל איכות קרירה. נוסף לכך, בהתייחסות לנזק שנעשה לגוף על ידי גורם מזיק, גם מסוג קור וגם מסוג חום, הדגש ב־Shanghan Lun הוא על הנזק לאיכויות של yang, כמעט ואין התייחסות לנזק לאיכויות של yin.

היה פער גדול בין הטקסט העתיק ובין המציאות הקלינית איתה התמודדו רופאי התקופה. רופאים הבחינו בכך שישנן מגיפות שמתאפיינות בכך שכבר בשלבים המוקדמים של המחלה יש סימנים של חום ואש. הפורמולות החמימות והחריפות של מערכת Tai Yang לא התאימו למציאות הקלינית במקרים של מגיפות מהסוג הזה. כתוצאה מכך, פיתוח כלים להתמודדות יעילה יותר עם חום ואש היה הדגש בתורות של ארבעת המאסטרים של Jin-Yuan²¹.

בשלב הזה של הדיון במגיפות היתה עדיין הסכמה שהמקור למגיפות הוא אחד מששת הגורמים האקלימיים, הביקורת התמקדה באופי הגורם ודרכי הטיפול בו.

בתקופת שושלת Ming (1368–1644) התחום של מחלות חום קיבל תפנית חדה, כאשר החלו לשלול את התפיסה שהגורם למגיפות הוא גורם אקלימי. הפריפריה הסינית הדרומית היתה אזור גאוגרפי ששימש את השלטונות כאזור אליו הגלו אנשים כצורת ענישה; האקלים הטרופי אליו הסינים לא היו מורגלים, השבטים המקומיים שנראו להם משונים ומפחידים, ובעיקר המחלות המוזרות שהיו נחלת הפריפריה הדרומית – כל אלו הפכו את הדרום לאזור שעורר חרדה. המחלות הייחודיות של הדרום הטרופי לא תאמו את המודלים הקיימים למחלות שהיו מקובלים בסין, ובראשם את התפיסה של ששת הגורמים האקלימיים כגורמי מגיפה. בתקופת שושלת Ming (1368–1644) אותן מחלות החלו להגיע לצפון דרך חיילים, פקידים וסוחרים, והפכו למגיפות מזוויעות שאיימו על חלקים נרחבים בממלכה. יותר ויותר רופאים החלו לנסות להתמודד עם מחלות אלו והתבססה התפיסה שהגורם להן הם סוגים שונים של רעלים, שמקורם באזורים גאוגרפיים מסויימים, הנמצאים באדמה, במים או באוויר, להבדיל מהגורמים האקלימיים שמהווים חלק אינטגרלי מכוחות היקום. היה ברור שרעלים אלו מסוגלים לעבור בקלות מאדם לאדם, להבדיל מגורמים אקלימיים שחודרים לאדם רק דרך היקום. היה ברור שהכלים האבחוניים והטיפוליים שניסו ליישם מתוך מודל שש המערכות היו חסרי תועלת לחלוטין. המציאות הקלינית הזו חייבה שינוי מהותי בגישה למגיפות, שכלל פיתוח תורה חדשה שתוכל להסביר את המחלות ולהנחות בדרכי טיפול יעילות.²²

בסוף שושלת Ming, בצל עוד גל מחריד של מגיפות, התורה החדשה הגיעה לבשלות עם פרסום הספר הראשון שעוסק בנושא מחלות חום, לא עוד כסעיף תחת המטריה הרחבה של מחלות קור, אלא כתחום נפרד בעל זהות עצמאית. הספר – Wenyi Lun 溫疫論 – פורסם בשנת 1642 על ידי רופא בשם Wu Youxing . בספרו הוא שלל בצורה בוטה וחד משמעית את הניסיון לטפל במגיפות באמצעות ה־Shanghan Lun ואיתו את המסורת הארוכה של דורות הרופאים לפניו.

בהקדמה לספרו כתב:

"In Zhang Ji’s Cold Damage Treatise…because (his method was) based on exogenous Wind and Cold qi factors, his account of transmission was entirely different from that of Warm epidemics. Dozens of his successors discussed (his work), always using the terminology of Cold Damage. They paid little attention to symptoms of Warm epidemics. Because of this, the volumes that the physicians studied and memorize were all on Cold Damage. In their clinical practices however, what they saw was (almost) entirely Warm diseases. They found genuine Cold in no more than one or two out of a hundred. They did not realize they had mastered butchering dragons, a useless art; they could not avoid calling a deer a horse…. How different is what we learn from experience about Cold Damage and Warm epidemics! They are as different as Heaven and Earth."²³

מודל זה המשיך להתפתח במהלך שושלת Qing ולתוך סין המודרנית. Ye Tianshi (1666-1745) גיבש את המודלים האבחוניים של מחלות חום, כולל המצאת מודל 4 הרמות (wei, qi, ying, xue) ופיתוח היישום של מודל שלושת המחממים של Liu Wansu (אחד המאסטרים של Jin-Yuan). הגדרת מודל אבחוני נפרד היה שלב חשוב נוסף בביסוס מעמדו של מודל מחלות חום כמודל בעל זהות עצמאית ונפרדת. ב־1812 פרסם Wu Jutong (1758–1836) את הספר Wenbing Tiaobian 溫病條 辨, הספר הראשון שמציג את מודל Wenbing  כמודל מגובש בעל עקרונות אבחון וטיפול מסודרים ושיטתיים. מודל מחלות חום המשיך להתפתח במהלך המאות ה־19 וה־20 והפך למודל חשוב בניסיונות להתמודד עם מגוון רחב של מחלות זיהומיות ומגיפות. ראוי לציין שבהתמודדות עם מגיפת SARS בסין בשנים 2002-2003, מודל מחלות חום קיבל תפקיד מרכזי בניתוח המחלה ובטיפול בה.²⁴

כיאה לרפואה שהתפתחה על ברכי הדיון הביקורתי, גם התהליך הזה של שלילת ה־Shanghan Lun והעדפת Wenbing לא היה מקובל על כולם. מצד אחד הלכה והתגבשה התמיכה בתורת Wenbing כתורה שלמה שקיימת ללא תלות ב־Shanghan Lun, כאשר היא נבנית סביב אבות מייסדים ומאסטרים מוכרים ומוערכים, וסביב כמות הולכת וגדלה של ספרות שמוקדשת לה. מצד שני היו אלו שעדיין ראו את תחום מחלות החום כתת־סעיף בתוך המכלול של Shanghan Lun²⁵. הדיון לא פסח אפילו על האבות המייסדים של Wenbing, כאשר Wu Youxing דחה את מודל שש המערכות של Zhang Zhongjing לטיפול במגיפות ולעומת זאת, ממשיכי דרכו, Ye Tianshi ו־Wu Jutong, שילבו בתורה שלהם עקרונות אבחוניים ופורמולות מתוך ה־Shanghan Lun, מה שגרם לחלק מהחוקרים לראות בגישה שלהם חלק מהמסורת של פיתוח והרחבת מודל ה־Shanghan Lun.

את היחס בין Shanghan Lun ו־Wenbing ניתן להבין בסין של התקופה הנוכחית, דרך הפרוטוקולים שמתפרסמים לטיפול במגיפה של ימינו – Covid-19. שני המודלים עומדים זה לצד זה כבעלי חשיבות זהה, כאשר הדגש הוא לא על מציאת המודל הנכון להתמודדות עם המגיפה, אלא על אחד העקרונות החשובים ביותר שנבעו מתוך ה־Shanghan Lun והמשיך להנחות מטפלים בכל הדורות ומכל הזרמים:

עקרון האבחנה המבדלת

ה־Shanghan Lun משרטט נוהל עבודה שמורכב משלבים מסודרים שכוללים: זיהוי תמונה קלינית, תמונה זו היא שמנחה את האסטרטגיה הטיפולית, שהיא בתורה מובילה לבחירת פורמולה, ולסיום קיימת אפשרות למודיפיקציה של הפורמולה כדי לאפשר התאמה מדויקת למטופל הספציפי.

בלימודים של רפואה סינית נהוג לסכם את 4 השלבים האלו ב־4 סימניות: 理法方药 – Li Fa Fang Yao

נוהל העבודה הזה, שמקבל ביטוי כמעט בכל שורה ב־Shanghan Lun, משקף את החשיבות הרבה שייחס Zhang Zhongjing לעקרון האבחנה המבדלת. את העקרון עצמו הוא ניסח בצורה ישירה ופשוטה בשורה 16A:

“…观其脉证，知犯何逆，随证治之.”

“… Observe the pulse and signs, know what error (you) have committed, (and then) treat according to the signs…”²⁶

גם במסגרת המאבק במגיפות הרופאים השונים דאגו להדגיש לא רק את זיהוי הפתוגן, אלא גם התייחסות לקונסטיטוציה, לאורח החיים ולמצב ה־Zheng qi, שמשלימים את הבנת הביטוי הסימפטומטי הספציפי של כל מטופל ומטופל. זהו אחד העקרונות שהוכיח את עצמו כל פעם מחדש במהלך ההיסטוריה של הרפואה הסינית.

לסיכום

“Traditional medicine survives because it is able to adjust to constantly changing environments of practice.”²⁷

ההדפסה של הטקסט והפרשנויות פילסו את הדרך לשימוש ב־Shanghan Lun כטקסט שמאתגר את החשיבה ומעודד שינויים תפיסתיים ברוח הזמנים בעזרת תובנות חדשות על גוף האדם והעולם. המאסטרים של Jin-Yuan לימדו אותנו שה־Shanghan Lun אינו טקסט שמנסה לקבע אמיתות קפואות ובלתי ניתנות לערעור, זהו טקסט שמעורר לחקירה, טקסט שצריך לקרוא בו כמסמך חי (Living Document). רופאים שבאו אחריהם המשיכו לפתח את דרך העבודה הזו, דרך עבודה שנהוגה גם כיום. הסימפטומים שמפורטים ב־Shanghan Lun משמשים כדוגמאות לייצוג של דינמיקה מאפיינת של מערכת בגוף במצב של מחלה, מתוכה ניתן גם להסיק מהי הדינמיקה המאפיינת של מערכת במצב בריא. ברגע שמבינים את הדינמיקות השונות, ניתן להשתמש בעקרונות לטיפול במגוון רחב של מחלות וסימפטומים.

את העקרון המנחה הזה בשימוש ב־Shanghan Lun נהוג לסכם בפתגם:

"抓病机，活用经方" – "Grasp the mechanism of disease, to use the formulas in a dynamic way"

בתרגום חופשי: אם מבינים את מכאניזם המחלה, אפשר להשתמש בפורמולות בצורה חיה ודינמית.

בתפיסה הזו, הקריאה ב־Shanghan Lun היא קריאה בטקסט שמנחה עקרונות אבחון שאינם מבוססים על סימפטומים הכרחיים, אלא על הבנת מכאניזם מחלה ומכאניזם של פורמולות וצמחים בודדים. הבנת מכאנזים המחלה מבוסס גם על תובנות מתוך הרפואה המסורתית וגם על תובנות מתוך הרפואה המודרנית. הפורמולות שנכתבו ב־Shanghan Lun אמנם נכתבו לפני 2000 שנה, אבל הן מהוות בסיס לשימוש מגוון ומשתנה שניתן להתאים למגוון רחב של מחלות, גם כאלו שהסימפטומים שלהם לא צוינו במפורש.

במילותיו של Li Dongyuan:

"仲景藥為萬世法，號群方之租，治雜病若神，後之醫家，宗《內經》法，學仲景心，可以 為師矣。"

“Zhongjing’s medicinals are the method of the myriad generations. They are called the ancestors of all formulae. If later physicians take the methods of the Inner Classic as a model and study the intent of Zhongjing, then they can be taken as teachers."^28,29

---

מקורות:

1. Boyanton S., Dissertation. The Treatise on Cold Damage and the Formation of Literati Medicine: Social, Epidemiological, and Medical Change in China, 1000-1400. 2015. p. 11. 2015

2. Ke Qin, 1706 under the title Anthology for the Revival of Cold Damage (Shanghan laisu ji 傷寒來蘇集),translated by Volker Scheid p. 22 in Scheid, Volker. Transmitting Chinese Medicine: Changing Perceptions of Body, Pathology and Treatment in Late Imperial China. Asian Medicine: Tradition and Modernity. 2013, p: 299–360.

3. Translation by Scheid p. 26 in Scheid, Volker. Transmitting Chinese Medicine: Changing Perceptions of Body, Pathology and Treatment in Late Imperial China. Asian Medicine: Tradition and Modernity 8  2013. p: 299–360.

4. Huang Huang, Ten Key Families in Chinese Medicine, Eastland Press, 2009.

5. Liu Lihong, Classical Chinese Medicine, The Chinese University Press, 2019.

6. Asaf Goldschmidt, Medical Practice in Twelfth century China. A Translation of Xu Shuwei’s Ninety discussions (Cases) on Cold Damage Disorders. 2019.

7. Goldschmidt Asaf, Evolution in Chinese Medicine: Song Dynasty, 960-1200. 2009

8. Fabien Simonis, Mad Acts, Mad Speech, and Mad People in Late Imperial Chinese Law and Medicine, 2010.

9. Boyanton S. Dissertation. The Treatise on Cold Damage and the Formation of Literati Medicine: Social, Epidemiological, and Medical Change in China, 1000-1400. 2015. p. 200-203.

10. Li Dongyuan, Nei Wai Shang Bian Huo Lun (Clarification of Confusions in Internal and External Injury)

11. Translation by Bob Flaws in Li Dongyuan’s Treatise on the Spleen and Stomach, A Translation of the Pi Wei Lun, book 1: Treatise on the Transmutation of Vacuity and Repletion of the Spleen and Stomach.

12. Boyanton S.,2015. Dissertation. The Treatise on Cold Damage and the Formation of Literati Medicine: Social, Epidemiological, and Medical Change in China, 1000-1400. 2015. p: 203-211.

13. Translation by Bob Flaws in Li Dongyuan’s Treatise on the Spleen and Stomach, A Translation of the Pi Wei Lun, book 2: Treatise on the use of Qing Shu Yi Qi Tang in case of the stomach troubled particulary profoundly by damp heat in long summer.

14. Translation by Boyanton S. in 2015. Dissertation. The Treatise on Cold Damage and the Formation of Literati Medicine: Social, Epidemiological, and Medical Change in China, 1000-1400: 2015. p. 212.

15. Taken from Wang Hao Gu, preface 1238 preface to his Materia Medica for Decoctions (Tangye bencao 湯液本草, 1248).

16. Volker Scheid, Transmitting Chinese Medicine: Changing Perceptions of Body, Pathology, and Treatment in Late Imperial China . Asian Med (Leiden). 2013 ; 8(2): 299–360.

17. Translation from Craig Mitchell, et al. Shang Han Lun, On Cold Damage Translation and Commentaries. 1999

18. Goldschmidt Asaf, Evolution in Chinese Medicine: Song Dynasty, 960-1200. 2009

19. Boyanton S., 2015. Dissertation. The Treatise on Cold Damage and the Formation of Literati Medicine: Social, Epidemiological, and Medical Change in China, 1000-1400: p. 167-179. 2015

20. Translation from: Liu Lihong, Classical Chinese Medicine. 2019. P. 83

21. ארבעת המאסטרים של Jin-Yuan הם:

 א. Liu Wansu (1120-1200), הראשון מבין 4 המאסטרים, הדגיש את השימוש בצמחים קרירים וקרים.

 ב. Zhang Zihe (1156-1228) הדגיש את חשיבות הטיפול האגרסיבי בניקוז ה־qi המזיק מן הגוף באמצעות צמחים קרים ומרים.

 ג. Li Dongyuan (1182-1251) פיתח את תורת Yin Fire, שמדגימה כיצד מתפתחת אש מזיקה במצב של חולשה פנימית.

 ד. Zhu Danxi (1281-1358) שפיתח דרכי טיפול בחום על רקע חסר יין.

22. Marta E. Hanson, Speaking of Epidemics in Chinese Medicine. 2011. Chapter 4.

23. Translation from Marta E. Hanson, Speaking of Epidemics in Chinese Medicine. 2011. P. 95.

24. Marta E. Hanson, Speaking of Epidemics in Chinese Medicine. 2011.  P. 162-168.

25. Marta E. Hanson, Speaking of Epidemics in Chinese Medicine. 2011. Chapter 6.

26. Translation from Craig Mitchell, et al. Shang Han Lun, On Cold Damage Translation and Commentaries. 1999.

27. Volker Scheid, Transmitting Chinese Medicine: Changing Perceptions of Body, Pathology, and Treatment in Late Imperial China. Asian Med (Leiden). 2013 ; 8(2): 299–360.

28. Li Dongyuan, Nei Wai Shang Bian Huo Lun (Clarification of Confusions in Internal and External Injury) 1247.

29. Translation from Boyanton S., 2015. Dissertation. The Treatise on Cold Damage and the Formation of Literati Medicine: Social, Epidemiological, and Medical Change in China, 1000-1400: p. 204.